宝宝腹泻，小心过敏惹的祸！

王阿姨家的孙子刚满3个月，拉肚子竟然1个月了，这一个月来辗转就诊于多家医院，一直用药，服药期间腹泻略有好转，停药后立即再次出现大便次数明显增多，且近两周时有大便带血丝，体重未增。好在孩子精神状态挺好，并未出现脱水及其他并发症表现。一直给孩子喂药，家属实在身心俱疲、焦虑难耐。

这天王阿姨一家抱着一定要住院检查、尽快输液、务必治好的决心通过朋友联系要住院治疗。仔细询问孩子病情后，我拒绝了家属要求住院的请求，一是患儿尚未达到必须立即住院的指征；二是患儿年龄小，病房以呼吸道感染性疾病为主，住院后院内感染风险太大。尽管拒绝了住院请求，但诊断性治疗、解决腹泻还是当务之急。患儿为人工喂养，于是指导家属更换了奶粉，并补充锌剂促进肠道粘膜修复，停用了其他所有药物。第三天接到王阿姨电话：“孩子换过奶粉昨天大便就少了，也没再便血，今天大便已经正常了！”，兴奋的话语让人感受到家属由衷的喜悦。

这位小宝腹泻到底是什么原因引起的呢？为什么换了奶粉大便就好了呢？让我们认识另外一种腹泻病因——牛奶蛋白过敏（cow’s milk protein allergy,CMPA）。

1、什么是牛奶蛋白过敏？

牛奶蛋白过敏常见于婴幼儿，是一种由牛奶蛋白引起的异常免疫反应。国内报道0~3岁婴幼儿发病率为0.83%~3.50%。其发病机制可通过IgE、非IgE介导或两者混合介导。不同机制介导的过敏反应临床表现存在明显差异性。婴儿时期以非IgE介导的牛奶蛋白过敏更为常见。

2、婴幼儿CMPA常见临床表现有哪些？

牛奶蛋白过敏的临床表现无特异性，可涉及多个系统和器官，以皮肤、消化系统和呼吸系统最为多见，甚至可发生严重过敏反应。

皮肤症状：湿疹、瘙痒、荨麻疹、水肿、干燥等；

消化系统：腹泻、呕吐、反流、拒食、便血、便秘、肠胀气、肠痉挛等

呼吸系统：非感染性流涕、鼻塞、慢性咳嗽、喘息、哮喘等

需要值得注意的是，体格检查时除皮肤、消化道、呼吸道等靶器官的体征外，还应关注患儿全身健康状况，如是否存在贫血、营养不良、生长发育落后等。

3、如何有效识别及诊断CMPA？

详细的病史询问是诊断的基础，首先是家族史，即父母或兄弟姐妹是否存在特应性疾病史（如特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎或食物过敏），其次是牛奶蛋白来源及摄取量，第三是过敏症状，包括首次发病年龄、摄入后出现症状的时间、持续时间、严重程度和复发频率、反复暴露的再现性等。

IgE介导的牛奶蛋白过敏皮肤症状更为突出，进食后出现症状的时间短，并可参考过敏源检测，容易诊断；而非IgE介导的牛奶蛋白过敏更倾向于胃肠道症状，进食后出现症状的时间不固定且较长，又缺乏实验室辅助诊断手段，故较难判断，往往需要通过试验性膳食回避-口服食物激发明确诊断。

4、CMPA的饮食管理及治疗

膳食回避牛奶蛋白是治疗CMPA的最佳方法，同时给予低敏配方替代治疗。

试验性膳食回避的时间推荐为2~6周，全程CMPA膳食回避时间原则上不少于6个月，且年龄越小建议回避的时间越长，一般需要回避至9~12月龄。

母乳喂养患儿：一般不建议停母乳。母亲试验性膳食回避牛奶及其制品，若母亲回避饮食后症状明显改善，可逐渐加入牛奶，若症状未再出现，可逐步恢复正常饮食；若症状再现，则需要母亲哺乳期间持续膳食回避，并注意补充钙剂，且停母乳后给予氨基酸配方（AAF）替代喂养。以下CMPA情况可考虑暂停母乳改为AAF替代：①母亲膳食回避婴儿症状仍持续存在且很严重；②婴儿生长迟缓和其他营养缺乏；③母亲饮食回避导致自身严重体质量减少和影响健康；④母亲无法应对心理负担。

人工（或混合喂养）患儿：完全回避含有牛奶蛋白成分的配方及食物，并选择低敏配方营养替代。对于轻中度CMPA婴儿初始治疗国际上建议使用深度水解配方（eHF）替代，但考虑到仍有一定比例轻中度CMPA患儿对eHF不耐受，国内习惯上在膳食回避的2~6周考虑使用AAF替代，而后能适应eHF的转为eHF替代。重度CMPA婴儿原则上建议使用AAF替代治疗。膳食回避足够长时间后，是否已经耐受整蛋白配方或恢复常规喂养需重新进行评估，并视患儿情况按照牛奶致敏梯度进行口服食物激发试验逐步转换。

患儿在配方奶转奶过程中需注意AAF或eHF转为普通奶粉过程应由少到多、由慢到快，若在转奶过程中患儿过敏症状复现，应立即停止转奶，重新完全AAF替代。

此外，需值得注意的是：部分水解配方可能仍含有免疫反应性表位，不适合治疗CMPA；＞90%的CMPA婴幼儿可能同时伴有羊奶过敏反应，故不建议使用羊奶配方；30%~50%CMPA婴幼儿可能同时伴有大豆过敏反应，故不建议使用大豆配方，特别是6个月内的婴儿。

参考文献：

1.中华医学会儿科学分会免疫学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组,中华医学会儿科学分会消化学组,等. 中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议[J]. 中华儿科杂志,2013,51(3):183-186.

2.陈同辛. 婴幼儿牛奶蛋白过敏国内外指南解读——更好地识别、诊断和治疗[J]. 临床儿科杂志,2018,36(10):805-808.

3.陈同辛,洪莉,王华,等. 中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南[J]. 中华实用儿科临床杂志,2022,37(4):241-250.

4.王晓阳,邵明军,王宇璠,等. 儿童IgE介导牛奶蛋白过敏的临床特征[J]. 中华儿科杂志,2022,60(5):447-451.

5.中华医学会儿科学分会消化学组. 食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识[J]. 中华儿科杂志,2017,55(7):487-492.