大处着智 小处着心 “临床”和“科研”兼得 ----淮河医院临床科研访谈录

任学群：临床科研的重要性和我国临床医学研究现状，未来我国临床医学研究体系与能力建设

    首都医科大学王辰院士将临床医生形象地分为三类：（1）临床行医者（医匠）——学习过一定的医学背景知识，主要进行临床实践工作，对患者的诊治不是依据规范的科学方法和科学技术；（2）科学行医者（医师）——按照科学的原则性行医，被动接受指南、专家共识的知识，创新性不足；（3）医学科学家（医帅）——为医学提供创新性的诊断治疗方法，医学发展。只有从事临床研究工作的医生才能称其为真正的医生，才能成为医学领域的者。

    临床医生有必要做科研吗？研究是知识分子的基本属性，临床医生作为一个知识分子，可以不做基础研究，但必须要做临床研究。行医的过程本身就是一个研究的过程，临床与研究高度统一，天然一体。无研究无以造就好医生，不论大医院、小医院都应该做研究。研究有多种，医生应重点做临床研究。研究需要总结，不能口口相传，要以论文表述。所以研究及论文的发表是一个必然的过程。我们要以正确的态度看待SCI，既不能对SCI论文大加鞭挞，也不能对SCI论文盲目推崇。临床医生不能不做研究，只做临床工作，终究只是个“庸俗”的临床经验的积累者。做临床应用研究才是人间正道。临床医生作为知识分子必然承担着研究工作，临床研究是医生的天职天命。

    何以成就杰出医生（“大医生”）？临床修炼和实践是必需的，不断的学习知识，诊疗实践，积累经验，在临床实践工作中摸爬滚打，提升自己。同时也要进行医学研究，特别是临床研究，需要创造新的知识、观念、理论和研究方法。这样的研究者才能成为医学的导引者。

    目前中国的医学研究分为临床医学研究、基础医学研究、预防医学研究。这三类研究中，以临床医学研究资源丰富，研究价值大也实用。但是，我国目前临床医学研究涉猎粗浅，观念落后，能力欠缺，产出有限。临床研究主要分为个例观察或病案报道、病例总结、病例对照研究、注册登记研究、随机对照研究、队列研究和基于人体标本的基础研究等。

    中国的临床研究资源丰富。我国人口众多，病例数多，且病例较集中于大医院/医学中心，住院患者、门诊患者人数众多，相对易于组织和观察，同时研究成本较低。数据显示，2011年美国年住院人数约3600万例，平均住院日4.5天；而中国年住院人数15298万例，平均住院日10天或更长。相对于美国的观察人数和住院观察时间，我国更容易进行临床研究，产出研究成果，但事实恰恰相反。目前中国的临床注册研究项目仅占全世界的2.96%，在资源如此丰富的前提下，产出低下，论文发表与临床资源不平衡，且产出的文章良莠不齐，难符合国际规范。我们应该内心剖析，知耻、知愧。

    中国目前的临床研究涉猎粗浅。多数是回顾性的病例分析、病例对照研究，严格的RCT研究多为药物研究，缺乏前瞻性设计研究，而注册登记研究目前更少。

    中国目前的临床研究观念落后。对现代、专业化临床研究缺乏概念。临床研究已经成为实行转化医学研究模式的掣肘环节。

    中国目前的临床研究，能力极为欠缺。日常临床工作欠规范，不善于提出临床问题，我们需要的是“会诊式”查房机制，而非简单的“三级医师”查房制度。需要健全住院医师规范化培训和专科医师培训，建立具备临床研究的平台条件，着意打造专业化临床研究队伍，同时建设规范化的标本库。针对临床实际问题，探求创新路径，揭示临床疾病规律。创造新技术、方法、方案，转化研究成果，成为国际规范和指南的依据。

    中国的临床研究机遇宝贵。转化医学兴起，大数据时代来临，与我国临床研究兴起形成历史性交汇。目前是低成本期，我们不能空谈，应该顺应潮流，积极开展临床研究。资源常在，机遇并不常在。把握机遇，才能产生卓越研究。拥有丰富的临床资源，中国有希望领衔世界的医学领域。

    想要发展我国的临床研究，前提是观念，关键是人才，依托是项目，支撑靠IT，运行靠政策。首先转变观念，树立研究是医生的当然属性，是医匠向医师转化的必由之路。临床医生都应是研究者，无一例外，临床与研究应高度统一。临床是重要、丰富的研究资源。医生的重要研究领域为临床研究。

    中国的临床研究的发展需要建设完备的人才队伍。人才队伍中需要具备帅将统领能力的学科带头人和专业化、成建制的队伍，包括高科研素养临床人员（医生、护士和技师），计算机科学数据库专业人员，流行病学统计分析、数学、信息技术人员，经济学、社会学、管理学人才，标本库管理人员，实验人员。只有建立这样一只人才队伍才能将游击队变正规军。

    中国的临床研究应以项目促建设。争取国家大幅度增加临床研究经费投入，设立临床研究或转化医学研究基金，形成导向。在项目实施过程中进行团队能力建设，并打造专业化平台，包括规范、成规模的临床基地，规范的临床生物标本库，专业化临床收据库，专业化统计分析平台和后勤支持。中国的临床研究需建立协同体系，院际多中心临床研究网络，多学科交融。首批国家临床研究中心涉及6个领域13个中心，这是专业化平台和协同体系交融的成果。

    后，中国的临床研究需要国家的政策引导。目前国家卫生计生委酝酿出台，关于加强临床医学研究体系与能力建设的指导意见，加强体系条件制度建设，争取设立专门临床研究支持项目，提高资助水平。充分利用依托现有项目，进行团队能力建设，加强临床医学人才培养和队伍建设。

    2013年9月7日Lancet发表述评：中国临床医学研究已现转折点。转化医学兴起，大数据时代来临，与中国奋起推动临床医学研究出现历史性交汇，形成历史性契机，可望使中国医学研究实现历史性跨越。

周粤闽：大处着智，时刻突出科研的“临床”特点

    临床科研就是改进工作。临床的研究该把重点放在临床上，临床医生应该从临床发生的问题上寻找思路，努力找到新的方法，来解决这些问题，更深一点上升到理论高度，就很有意义。临床一线的医生身处医疗一线，应该牢记搞科研的目的，是要提高诊断的正确性，改善治疗的有效性，所以临床科研应该围绕这一点，时刻突出科研的“临床”特点，力争使病人从研究中获得益处，即使是很少的一点。

    《新英格兰医学杂志》所刊登的文章，报告的科研成果大多紧密联系临床，贴近实战，竭力从临床诊断中发现问题，提出问题，进而解决问题。我在治疗瘢痕疙瘩患者中，遇到伤口愈合不好的问题，运用实验室细胞培养的方法找到了突破口，让病人受益。我发表SCI论文主要与修复有关，在业内产生很好反响。

    因为临床医生临床工作任务重，医疗安全始终是第一位的。鉴于科研水平、仪器设备的限制，如果贪大求洋，必将一事无成，采取“高不可攀，低也可就”的态度，对临床医生选题来说是符合实际的。

    临床医生要善于在临床工作中发现疑难问题，要多问几个为什么？也许书本上的所谓真理性的“机制”