淮河医院召开专题会部署医保迎检工作

发布时间 :2018-03-12

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近期,中央和有关媒体相继曝光了安徽、江苏等地多家医疗构通过伪造病历、虚假住院等形式骗取医保基金的现象、引起社会广泛关注。为此，开封市社会保险事业管理局、开封市社会医疗保险中心将于2018年2月10日至5月31日，在全市范围内开展协议医疗机构专项检查活动。
据介绍，我国医保政策已实施近20年，为群众就医带来便利，医保政策不断完善，补贴从起步时的10多元，上涨到目前的200多元，为群众的健康上保险。人吃五谷谁能无病，商业保险保障的是少数。如果没有医保群众看病可想而知，群众健康只有用新医保保障。

淮河医院多年来重视医保管理，曾多次获省市表彰。3月12日淮河医院召开专题会部署医保迎检工作。

院长程冠昌指出，医保管理要做到精细化，警钟长鸣，防微杜渐。

副院长赵辉具体部署迎检工作。

临床科室签订承诺书。

此次检查内容包括，现场检查、病历资料检查、住院病人核实访问等。

现场检查包括：

1.是否存在伪造医疗文书、冒卡(名)就医、空刷社会保障卡套取现金、以免费诊疗和利益诱导等方式拉拢病人住院;

2.是否有挂床住院、分解住院或将不符合入院指征的参保人员收治入院;
3.是否存在重复、分解、过度、超限制范围超剂量用药等违规诊疗行为或提供不必要的医疗服务;
4.是否存在串换(套记)诊疗项目、不合理用药、不合理
记账、不合理治疗；
5.是否存在未按规定书写医疗文书、手术耗材没有记录或格证等;
6.提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等是否吻合,有无与实际使用情况不一致等；
7.有无拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医,或拒收、推诿病人,减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的;
8.要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费;
9.以定额为由,让没达到出院标准的病人出院的;
10.有无明确的康复治疗就诊流程及治疗卡;
11.是否存在超限项目、虚构医疗、转嫁收费;
12.医保药品库、诊疗目录库是否按规定对照;
13.是否超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服务;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并开展医疗服务;为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；
14、违反医保政策和协议约定的其他事项。
据了解，次检查分为三个阶段，一自查自纠阶段(2月10日-3月3日)。由各类定点医疗机构对执行政策和履行服务协议情况开展自查,对照检査内容,查找自身在医保管理和诊疗服务方面存在的问题和不足,明确整改措施,进行认真整改。二抽查阶段(4月1日一4月30日)抽调社保局聘请的专家人员组成督查组,采取明查与暗访相相结合等方式,加大对定点医疗机构的监督检查力度。三整改处理阶段(5月1日一5月月31日)。督查组将检查情况汇总整理后报专项检査领导小组,经集体研究后,对照服务协议对涉事位进行严处理,并将处理情况向相关单位反馈，限期进行整改。对检查发现的涉嫌违法线索及时上报上级行政部门。通过检查,真正起到警示教育和正面引导促进的作用。
为形成持久的、规规范的良好就医服务,接受广大人民群众对医疗保险违规现象的投诉举报。各定点医疗保险拥构应积极配合确定专人负责检查、提供有关资料和整改工作,对拒不配合虚作假、隐瞒问题、推诿扯皮、拒绝检查或數灭证据的,暂停医疗保险服务系统和医保基金拨付,对涉嫌骗取医保基金、严重法违规者,严格按照有关规定移交上级行政部门进行处理。