医保知识 | 依法严惩医保骗保 守护群众“看病钱”

医保基金作为我国14亿人的“看病钱”“救命钱”，是维护广大群众健康利益的重要支撑。然而，近年来，伪造虚假票据报销、非法收购销售医保骗保药品、盗刷医保卡等利用医保基金骗保的现象时有发生，亟须规范整治。

（图片来源于网络，侵权立删）

今年年初，国家医疗保障局公布了2023年第一期违法违规使用医保基金的典型案件，共选取了10起定点医疗机构涉及重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目等违法违规行为。

内蒙古自治区包头市九原区人民法院刑事审判庭副庭长徐长芳在接受记者采访时表示，从该院审理的医保骗保刑事案件看，骗保主体呈现多元化，既包括定点医疗机构、零售药店、参保人员，还包括医保卡或药品收购者，部分案件还涉及医保局工作人员；作案手段多样化，既有医疗机构或参保人伪造病历、票据，虚假报销或串换诊疗项目，虚增诊疗费用，也有参保人冒用他人医保卡、超量购买药品后转卖牟利、重复报销医疗费用等，部分案件还涉及国家工作人员利用职务便利侵占医保基金。

3月9日，国家医疗保障局发布《2022年医疗保障事业发展统计快报》，2022年共追回医保资金188.4亿元，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，处理参保人员39253人。

在徐长芳看来，医保骗保案件频发主要有三个方面的原因。一是部分参保人法律意识不强，对骗保的法律后果认识不清；二是医保经办和报销审核机构对医保报销材料审查不严；三是职工医疗保险、城乡居民医疗保险两大系统不联通，各医疗机构之间、医院与医保部门之间信息共享机制不健全，监管体制不完善。

首都医科大学国家医疗保障研究院基金监管研究室副主任康琳表示，随着医保支付方式改革、“互联网+”医疗、长期护理保险和异地就医等广泛、深入推进，适应医保改革需求，处理好监管与发展的关系，将是医保基金监管面临的更大挑战。

（图片来源于网络，侵权立删）

为依法加强医保基金监督检查，重拳打击各类欺诈骗保行为，国家医疗保障局近日印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），共5章32条，将于2023年5月1日起实施。据了解，该《办法》历经三次征求意见稿，时间跨度长达1年多，是医保资金监管领域具有重大历史意义的文件，为进一步规范飞行检查工作提供了重要的参考标准。

飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。《办法》规定，医保部门要聚焦重点领域、重点环节、重点对象开展“双随机”突击检查，持续发挥飞行检查在查办大案要案、震慑违法行为、规范医保服务等方面的重要作用。

据《医保基金监督蓝皮书（2022）》显示，2019年以来，国家医疗保障局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

康琳认为，《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式，强调各相关部门形成监管合力，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性问题，达到“串点成线”助力专项整治、“以线扩面”联动日常监管的效果。此外，明确被检对象陈述、申辩权，有助于在检查中建立沟通机制，被检机构提出申辩陈述理由，医保部门再行考量，检查结果更加科学、公正。

南京师范大学法学院教授蔡道通表示，《办法》的出台进一步细化了从检查启动到具体实施再到结果处理的全流程操作方法，为飞行检查工作的开展提供了科学化、法治化的制度保障。各省区市也应当依据《办法》，因地制宜进一步细化本地飞行检查的检查流程、执行标准等工作内容，真正促进飞行检查制度的落地生根。另外，他还建议进一步加强飞行检查制度与《中华人民共和国行政处罚法》等相关法律法规的衔接。

（图片来源于网络，侵权立删）

在现行医保基金监管方式中，飞行检查侧重于点、专项整治侧重于线、日常监管侧重于面。此前，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。因此，制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题十分必要。

2021年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式颁布实施，《条例》主要明确了医保基金使用监管的四个重要方面：一是监管主体；二是各方责任；三是监督管理要求；四是监管重点和处理方法。

“《条例》出台之前，我国针对医保基金欺诈骗保行为的处罚主要依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《社会救助暂行办法》等法律法规。”徐长芳说。

中国政法大学诉讼法学研究院教授王贞会表示，该《条例》是我国医疗保障领域第一部行政法规，打破了长期以来医疗保障领域缺乏专门行政法规的局面，完善了对欺诈骗保违法行为的惩处规定，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任。例如，对于定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出，拒不配合调查的，可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。对于个人骗保违法违规的，可以暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。

首都医科大学国家医疗保障研究院学术委员、附属北京天坛医院党委书记管仲军认为，现有法律法规对于“过度检查”“过度诊疗”等行为缺乏认定标准，对于违规挂靠参保等行为缺乏详细规定。此外，骗保案件中向纪检监察部门移交线索的程序、视频监控是否可以作为执法的依据等问题，都需要进一步出台相关政策规定或实施细则。

（图片来源于网络，侵权立删）

“零容忍”打击欺诈骗保、维护国家医保基金安全，是一项系统工程。除了不断探索创新基金监管方式和完善基金监管领域的法律法规之外，近年来，我国医保基金监管工作一直在深入推进。

2022年11月，国家医疗保障局、财政部联合制定《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称《奖励办法》），已于2023年1月1日正式施行。《奖励办法》强化了社会监督对打击医保基金违法违规问题的重要作用，切实织密基金监管网，有效构建社会共治格局。

今年1月，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议提出，2023年将开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点，依托智慧医保赋能非现场监管，探索适应新型支付方式的监管机制，同时重点加强异地就医基金监管。

管仲军认为，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，应尽快建立“医保医师制度”，强化信用管理，建立医药机构、医保医师和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将欺诈骗保行为纳入个人征信，提高其违法成本。

王贞会表示，应加强对医保骗保行为的社会宣传和教育，提高公众的防范意识和举报意识，形成全社会共同打击医保骗保行为的合力；建全医保信息系统，加强数据的收集、整合和共享，提高医保管理的效率和透明度。

蔡道通表示，维护医保基金安全更重要的方式在于强化事前的风险预防，应进一步推进医院自身合规监管的落实，通过对整体医疗行为的全流程数据采集与保存，建立医保信用体系、纳入专业人员定时自省自查等方式，进行医院内部合规监管，配合国家法规政策，建立全过程、多层次的医保欺诈防治体系。