当剖宫产时发现子宫肌瘤，切还是不切？

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剖宫产时“偶遇”子宫肌瘤

这个时候“切”还是“不切”

今天我们就一起聊一聊

目前这个问题一直存在争议的，至今没有明确的答案和统一的专家共识。

有的专家认为，孕期子宫体积明显增大，剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术所需的子宫切口通常小于后续行子宫肌瘤切除术所需的切口，减少了组织损伤，而且避免了孕妇二次手术的成本和风险。

有的专家认为，不是所有的子宫肌瘤都需要手术治疗，而且多数肌瘤在分娩后自行缩小，术后只需要定期随访即可；子宫肌瘤切除术是择期手术，应该放在安全的时机进行；现在国家放开三胎，子宫肌瘤切除术后子宫上的瘢痕较单纯剖宫产手术的孕妇多且复杂，对下次妊娠的潜在影响比如前置胎盘、胎盘植入、粘连形成、子宫破裂等也不能不考虑。

2017年的关于子宫肌瘤诊治的中国专家共识是这样描述的：“关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径>8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。”

所以，子宫肌瘤是否可以在剖宫产时一并处理，需要术者术中根据肌瘤情况、孕妇情况综合评估，并向孕妇及家属沟通手术方案、风险利弊后，共同决定。

大多数子宫肌瘤对妊娠并无影响。由于孕期激素水平的孕期子宫肌瘤体积可能增大，甚至发生红色样变，病人会出现腹痛、发热等不适，这可能进一步导致流产、早产的风险增加。有文献报道子宫肌瘤的孕妇发生流产、早产、胎膜早破、胎位不正、难产、剖宫产以及产后出血的风险增高，但这些研究多为观察性研究，可能存在各种偏倚。

绝大多数子宫肌瘤的患者是可以阴道分娩的。

专家共识中指出：“妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。”

如果子宫肌层的完整性未受破坏，可以考虑正常阴道分娩。例如，粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤。分娩期间仍应严密监测胎心率波形，提防子宫破裂。如果子宫肌瘤切除时，切口穿透宫腔或肌瘤剔除范围较大，建议于37+0 周至38+6周之行择期剖宫产术。

如果子宫完整性破坏严重者，可在妊娠36周行剖宫产术。腹腔镜下行子宫肌瘤剔除与开腹手术不同，很多子宫破裂发生在36周之前，何时进行剖宫产目前没有很强的循证医学证据。