急性脑梗死静脉溶栓有风险所以拒绝溶栓？别被“风险”障了眼！！

▎本期科普作者??神经内科 主治医师 夏俊阳

“急性脑梗死”是由脑部血管被堵塞所造成相应区域脑细胞缺血所致，是我国居民残疾死亡的首要病因。静脉溶栓是目前全世界各国普遍采用的急性脑梗死标准治疗，是目前最有效的急性脑梗死药物再灌注治疗方法、目前最主要恢复急性闭塞脑血管血流的措施，注意：是“最”，不是“之一”！

所以，静脉溶栓治疗的推广对于每年百万计的急性脑梗死患者残疾、死亡的急救具有重要意义。

但是，很多家属面对急性脑梗死静脉溶栓风险会犹豫不决、延迟救治、丧失时间窗甚至直接拒绝溶栓。 

这一幕在脑梗死急救的过程中曾被无数次上演。于是，一个又一个时间窗内的患者错过了唯一的溶栓机会！

急性脑梗死静脉溶栓风险真有那么可怕？今天带大家一起客观认识静脉溶栓的风险。先说结果：急性脑梗死静脉溶栓风险不可怕，急性脑梗死导致的残疾甚至死亡才是对患者及家属最大的打击！

溶栓后血管未开通或再闭塞是急性脑梗死治疗的常见情况，与临床症状恶化相关、长期预后不良相关；但这类患者若不溶栓，血管开通的概率更低、预后则更差。溶栓后若血管未开通或再闭塞，我们也不是就没有了应对方法，合适的大血管闭塞患者可桥接急诊血管内治疗手术继续尝试开通血管，部分患者可静脉溶栓后联合抗血小板治疗减少再闭塞发生和治疗再闭塞。

 系统性出血常见的出血部位包括腹膜后、胃肠道、泌尿生殖道、皮下、口腔、鼻腔。其中皮下瘀点和口腔牙龈出血是轻度出血并发症，对患者威胁不大，不需要停止静脉溶栓。心包、腹膜后、胃肠道或泌尿生殖系统出血是严重的出血并发症，这种情况下可能需要停止静脉溶栓，但发生率较低，其中心包出血罕见。

静脉溶栓后症状性脑出血发生率为2%～7%。静脉溶栓药物在内的所有抗血栓药物均可增加颅内出血风险；即使不用任何抗血栓药物，脑梗死本身就可以合并出现脑出血。实际上我们应关注到：虽然静脉溶栓可增加颅内出血风险，但整体不增加死亡率，反而可明显降低死亡和残疾比例，故应该积极溶栓；最重要的是静脉溶栓颅内出血发生率随溶栓时间窗延迟而增高，所以应该尽早溶栓。

溶栓后脑水肿一般出现在溶栓后 24～48h内，可表现为高颅压症状（头痛、呕吐、视乳头水肿）、神经功能恶化、意识状态改变，水肿严重者可能发生脑疝。溶栓后脑水肿的发生与患者较大血管闭塞、较大的梗死核心、较少的可挽救半暗带、以及较晚的溶栓治疗有关。所以，这类患者大多是本来脑梗死就很严重、不溶栓也会出现脑水肿，还有一部分溶栓时间不及时未能挽救相应的脑组织。

溶栓后血管源性水肿是指急性脑卒中患者静脉溶栓过程中或溶栓后出现的颜面部、口舌部、咽喉部、颈部等部位的血管性水肿，在接受静脉溶栓治疗的1-8%的患者中会出现，然而这些症状通常是轻微、短暂、一过性的口舌血管性水肿。若出现重度口舌水肿或者水肿累计舌后部、软腭、悬雍垂、喉部进而导致气道通气被限制，则需停止静脉溶栓、给与相应药物控制水肿、气管插管或者气管切开。特定药物（ACEI类药物，即“**普利”）的应用可使血管性水肿概率升高、症状加重，所以尽量把患者包括日常用药在内的病史向医生反应清楚以降低并发症。

静脉溶栓后过敏，其表现可以是皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、休克和其他与过敏反应有关的症状，过敏通常为轻度皮肤症状，休克等严重症状罕见。任何药物初次应用都有过敏的可能，对于脑梗死静脉溶栓时间窗内适应症强的患者，切莫讳“过敏”而忌“溶栓”，该用时候还得用，出现溶栓药物过敏相应症状按过敏处理流程应对即可。

另外，根据国家卒中中心统计的2020-2023年静脉溶栓并发症相关数据，随着全国各个卒中中心静脉溶栓经验的积累和流程的优化，每一年的静脉溶栓并发症发生率整体还在逐年降低。

总之，根据目前公认的客观数据，大概每静脉溶栓治疗100名患者，32名获益（其中13名明显好转，19名好转），62名变化不大或治疗无效，6名出血，其中3名预后差（2名病情恶化，1名严重致残或死亡）。

所以静脉溶栓治疗，获益是风险的10倍！